リンパ浮腫｜形成外科｜国立病院機構熊本医療センター
形成外科
リンパ浮腫の治療について
はじめに
当院では地域がん診療連携拠点病院としての診療体制充実のため、平成30年4月からリンパ浮腫外来を開設致しました。
リンパ浮腫とは、何らかの理由でリンパの流れが悪くなることにより、アルブミンなどの蛋白を高濃度に含んだ体液が間質に貯留したもので、さまざまな理由で生じるいわゆるむくみ（水分の貯留）とは異なる病態であることを認識し、適切に鑑別診断する必要があります。リンパ浮腫は原発性と続発性に大別され、前者は原因が明らかでない特発性と、遺伝子異常等に伴う先天性に分類されます。全体の90％を占める続発性にはがん治療に伴うリンパ節郭清や放射線治療によるリンパ機能低下に起因する四肢のリンパ浮腫が最も多くみられます。
リンパ浮腫の症状
リンパ浮腫の初期の特徴は、皮膚色の変化はなく、無痛性のむくみです。進行すると皮膚の硬結や乾燥、多毛などをともなってきます。続発性リンパ浮腫は手術や放射線治療後早期に発症する場合もあれば、数年以上経過して発症する場合もあります。その場合症状はゆっくり進行する場合が多いので、適切なケアを行わずに放置していると浮腫は進行し、皮膚・皮下組織の線維化が進行して肥大化していく恐れがあります。蜂窩織炎やリンパ漏を合併するとリンパ浮腫は悪化しやすく、積極的な治療をすることが望まれます。
リンパ浮腫の診断
浮腫をきたす疾患は多数ありますが、まず全身性浮腫と局所性浮腫に大別されます。心不全、腎不全、肝機能障害、甲状腺機能低下症、低栄養などでは全身性浮腫をきたしますが、むくみやすい下肢を主訴にされる方も多く、炎症性浮腫、静脈性浮腫、リンパ浮腫などの局所性浮腫との鑑別は重要です。当院では国際リンパ学会が推奨するリンパシンチグラフィーを行い、リンパ浮腫とその他の疾患との鑑別、リンパ浮腫の病期診断を行っています。この検査は手術適応や治療効果を判断する上で重要な検査になります（図１）。
また蛍光色素を使用したICG検査では近赤外線カメラでダイナミックにリンパ流を確認することができるため、皮膚へのリンパ逆流や手術に適した機能的リンパ管の同定が可能です。
図１ リンパシンチグラフィーによるリンパ管機能の評価
左下肢リンパ流の低下、左下腿でのリンパ流鬱滞の所見が認められる
リンパ浮腫の治療
リンパ浮腫の治療には保存的治療（複合的治療）と外科治療（手術）の二つがあります。複合的治療はセラピストによる用手的リンパドレナージ、圧迫療法、圧迫下での運動療法、スキンケア、日常生活指導などがあり、患者さんにリンパ浮腫のセルフケアができるように入院の上指導します。複合的治療は保存的治療の標準治療であり、手術適応の患者さんにおいてもセルフケアは必要になってきます。
手術はリンパ浮腫のステージや残存するリンパ管機能によって手術法が異なり、リンパ流路を再建する手術と皮膚硬化や肥大により余剰になった組織を切除する手術に大別されます。近年マイクロサージャリーの進歩により、リンパ管細静脈吻合術がリンパ流路再建手術の主流となりました（図２）。前述したリンパシンチグラフィーやICG検査でリンパ管機能が良好に保たれている軽症例では、リンパ液が閉塞したリンパ管を迂回して静脈から還流するため、手術治療単独でも浮腫軽減の効果が期待できます。リンパ管機能が低下している重症例ではリンパ流が少ないため、術後もドレナージや圧迫療法を行って排液を促し、手術効果を高めるようにします。病期が進行して皮膚の線維化・肥大が強くなり変形をきたしている場合は、複合的治療で浮腫を改善したうえで皮膚・皮下組織の切除による形成術を行います。
図２ リンパ管細静脈吻合術の手術所見
皮下脂肪層内で口径の近似したリンパ管、細静脈を同定し、顕微鏡下に吻合してリンパ流路を再建する。
弾性着衣の処方について
平成20年度診療報酬改定により、リンパ節廓清をともなう癌の手術、放射線治療後に発症した続発性リンパ浮腫においては、医師の指示に基づき購入する弾性着衣（スリーブ・ストッキングなど）が１年に2回、計4セットまで（1回の購入で2セットまで）を療養費として申請することが認められるようになりました。
申請の手順
加入している保険（国保・社保・政管）の窓口に、療養費支給申請書を取りに行っていただき、必要事項を記入します。
主治医に弾性着衣等装着指示書を作成してもらいます。
業者に購入した弾性着衣などの領収書を発行してもらいます。
以上の必要書類を揃えて、加入している保険の窓口に提出します。審査の後、支給決定通知が郵送され、後日該当金額が口座に振り込まれます。